Beaucoup pensent « ALD = 100 %, je n’ai plus besoin de mutuelle ». En réalité, prise en charge à 100 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale ne veut pas dire « tout gratuit ». Si vous avez une hospitalisation, des dépassements d’honoraires ou des besoins en optique/dentaire, le reste à charge peut être significatif.
Je vous explique ce que couvre l’ALD, ce qui reste à payer, trois scénarios chiffrés à titre indicatif, comment choisir (ou conserver) une complémentaire et une checklist pour agir tout de suite.
Qu’est-ce que signifie « ALD 100 % » ?
L’ALD exonérante signifie que les soins et traitements liés à la maladie sont pris en charge sans paiement du ticket modérateur, sur la base de remboursement de la sécurité sociale. Le protocole de soins, défini par le médecin traitant et validé par le médecin conseil de l’Assurance Maladie, précise quels actes sont « liés » à l’ALD.
Sources institutionnelles : Ameli et Service-public précisent que la prise en charge se fait « sur la base de remboursement de la sécurité sociale ». Autrement dit : la référence est la base de remboursement, et non le montant facturé par le professionnel.
Ce que l’ALD ne couvre pas (postes à risque)
Voici les postes qui peuvent laisser un reste à charge :
- ⚠️ Dépassements d’honoraires des spécialistes ou des médecins hospitaliers.
- ⚠️ Forfait journalier hospitalier (part non remboursée automatiquement par la sécurité sociale).
- ⚠️ Soins non liés à l’ALD : optique (lunettes), prothèses dentaires courantes, certains appareillages non prescrits pour l’ALD.
- ⚠️ Franchises et participations forfaitaires (petites participations déduites à la source sur certains actes).
- ⚠️ Transports : pris en charge sous conditions (médecin prescrivant et distances), sinon reste à charge.
Exemples chiffrés (à titre indicatif) :
Exemple A — consultation avec dépassement
Montant facturé par un spécialiste : 80 € (honoraires libres). Base de remboursement sécurité sociale : 25 € (à titre indicatif). La part remboursée par la sécurité sociale selon la base s’applique ; l’ALD exonérante supprime le ticket modérateur mais le dépassement d’honoraires (ici ~55 €) reste à votre charge sauf si la mutuelle le couvre.
Exemple B — hospitalisation de 3 jours
Forfait journalier par jour non remboursé par la sécurité sociale : à titre indicatif, quelques dizaines d’euros par jour. Sur 3 jours, ce poste peut représenter plusieurs dizaines à centaines d’euros. Les dépassements de médecins à l’hôpital peuvent s’ajouter.
Exemple C — lunettes / prothèse dentaire
Beaucoup d’éléments d’optique et de dentisterie ne sont pas pris en charge dans le cadre de l’ALD si non liés ; le reste à charge peut être élevé sans complémentaire.
(NB : montants indicatifs — voir vos dernières feuilles de soins et les informations Ameli/Service-public pour les bases précises.)
Pourquoi une mutuelle peut rester utile en ALD (arguments)
La complémentaire santé peut couvrir :
- ✅ Les dépassements d’honoraires (totaux ou partiels selon contrat).
- ✅ Le forfait journalier hospitalier et coûts d’hébergement.
- ✅ Les postes optique et dentaire souvent peu remboursés par la sécurité sociale.
- ✅ Les transports et aides à domicile selon garanties.
- ✅ Le tiers payant pour faciliter l’accès aux soins sans avance de frais.
Cas où la mutuelle est souvent indispensable : hospitalisations longues, parcours avec actes répétés chez des spécialistes qui pratiquent des dépassements, besoins d’appareillage coûteux ou d’accompagnement à domicile.
« Vérifiez toujours les plafonds et la nature du remboursement (forfait vs % de la base de la sécurité sociale). »
Médecin-conseil / Conseiller complémentaire santé
Comment choisir (ou conserver) sa mutuelle quand on a une ALD
Étapes pratiques pour décider :
- Faire l’inventaire des dépenses des 12 derniers mois (consultations, hospitalisations, optique, dentaire, transports).
- Classer vos priorités : dépassements / hospitalisation / dentaire / optique.
- Lire les garanties : plafonds par acte, remboursement en % de la base de la sécurité sociale vs forfait, délais de carence, exclusions liées à l’ALD, présence du tiers payant.
- Comparer 2–3 devis en précisant que vous êtes en ALD (préciser protocole de soins si demandé).
- Vérifier conditions de portabilité et situations de contrats collectifs (mutuelle d’entreprise).
- Demander au conseiller : prise en charge du forfait journalier, plafond prothèses dentaires, prise en charge des dépassements, remboursement des transports, services d’accompagnement.
Trois niveaux de couverture recommandés (synthèse) :
- Économique : couvre hospitalisation basique et petits soins — utile si actes limités.
- Équilibre : prend en charge une partie des dépassements et l’optique courante.
- Premium : forte prise en charge des dépassements, forfaits optiques/dentaires élevés, services d’accompagnement.
4 profils types : recommandations concrètes
- Jeune adulte ALD stabilisée : prioriser dépassements et tiers payant. Garder une couverture équilibre.
- Parent actif avec ALD (famille) : prioriser optique/dentaire + couverture hospitalisation pour les enfants. Conserver ou améliorer la mutuelle familiale.
- Personne en arrêt long / soins fréquents : prioriser hospitalisation longue, appareillage, aides à domicile. Choisir couverture premium.
- Retraité avec soins lourds : prioriser dentaire prothétique et forfait journalier ; vérifier plafonds annuels.
Checklist actionnable — que faire maintenant ?
- Vérifiez votre protocole de soins et notez les actes couverts par l’ALD.
- Rassemblez vos remboursements des 12 derniers mois (Assurance Maladie).
- Calculez postes à risque (dépassements, forfaits, optique/dentaire).
- Demandez 2–3 devis en mentionnant l’ALD et vos besoins prioritaires.
- Vérifiez la présence du tiers payant et les délais de carence.
- Conservez une copie du certificat ALD pour faciliter les démarches.
📝 À retenir
- ALD exonérante = prise en charge à 100 % sur la base de remboursement de la sécurité sociale, mais 100 % ≠ zéro dépense.
- La mutuelle reste utile pour les dépassements, le forfait journalier, l’optique/dentaire et les services d’accompagnement.
FAQ
ALD = plus besoin de mutuelle ?
Non. L’ALD couvre les soins liés à la pathologie sur la base de remboursement, mais laisse souvent des postes à frais. Une complémentaire peut combler ces lacunes.
Une mutuelle peut-elle refuser une adhésion à cause d’une ALD ?
La loi encadre l’accès à la complémentaire. Les refus sont encadrés ; en pratique, des différences existent selon contrats collectifs. Renseignez-vous auprès de votre assureur et sur la portabilité.
Comment calculer mon reste à charge ?
Méthode simple : base de remboursement (Assurance Maladie) → montant remboursé par l’Assurance Maladie (avec exonération si ALD) → montant remboursé par la mutuelle = reste à charge. Pour un exemple chiffré et une méthode pas-à-pas, voyez aussi comment calculer un remboursement mutuelle à 125 % BRSS.
L’ALD couvre-t-elle le forfait journalier ?
Pas systématiquement. Le forfait journalier hospitalier peut rester à votre charge ; vérifiez si votre mutuelle le rembourse.
Que faire si un acte est jugé non lié à l’ALD ?
Demandez au médecin traitant une explication écrite et, si nécessaire, contactez le médecin conseil de l’Assurance Maladie pour recours.
Sources : Ameli (Assurance Maladie), Service-public, Mutuelle.fr, Harmonie Mutuelle, LeLynx.
